Налоговая декларация о предполагаемом доходе физического лица. Форма № 4-НДФЛ

Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 27.12.2010 N ММВ-7-3/768@ (в ред. Приказа ФНС России от 14.11.2013 N ММВ-7-3/501@)

---            ---           -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---       ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0340¦¦5017¦                                  -------
Стр. ¦0¦0¦1¦       Форма по КНД 1151021
--+-+--

Налоговая декларация
о предполагаемом доходе физического лица (форма 4-НДФЛ)

-------                                             ---------
Номер корректировки ¦ ¦ ¦ ¦                            Налоговый период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--                                             --+-+-+--
---------                                      -------
Представляется в налоговый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    Код категории     ¦ ¦ ¦ ¦
орган (код)                --+-+-+--                    налогоплательщика --+-+--
-----------------------
Код по ОКТМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------------------------------------------
Фамилия   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------------------------------------------
Имя       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------------------------------------------
Отчество  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
Номер контактного  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
телефона           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
Сумма предполагаемого дохода (руб.) 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------
На 1 странице с приложением подтверждающих документов или их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+--

----------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,     ¦  Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящей декларации,     ¦
подтверждаю:               ¦    Сведения о представлении декларации
¦
--- 1 - налогоплательщик                ¦                                      -----
¦ ¦ 2 -  представитель налогоплательщика¦ Данная декларация представлена (код) ¦ ¦ ¦
---                                     ¦                                      --+--
----------------------------------------- ¦ на  1  странице
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ с приложением подтверждающих документов
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                 -------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ или их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
----------------------------------------- ¦                 --+-+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                      ----- ----- ---------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Дата представления   ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(фамилия, имя, отчество полностью)     ¦ декларации           --+-- --+-- --+-+-+--
¦
----------------------------------------- ¦                  -------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зарегистрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ за N             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ___________________
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦     Фамилия, И.О.            Подпись
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
(наименование организации - представителя¦
налогоплательщика             ¦
----- ----- ---------¦
Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-- --+-- --+-+-+--¦
МП                             ¦
¦
Наименование документа,         ¦
подтверждающего полномочия представителя ¦
¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

---                                                                                  ---
---                                                                                  ---

Источник - Приказ ФНС России от 27.12.2010 № ММВ-7-3/768@ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)